informacja o działalności agencji zatrudnienia	
Nazwa i adres siedziby agencji
zatrudnienia	 Informacja	 Zmiana informacji1)
o działalności agencji zatrudnienia	Numer
w rejestrze
podmiotów
prowadzących
agencje
zatrudnienia
.........................	
	w zakresie świadczenia na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej usług1):		
		pośrednictwa pracy, z wyłączeniem kierowania osób do pracy za
granicą u pracodawców zagranicznych (wypełnić tabele 1.1, 1.2
i 1.3)		
		kierowania osób do pracy za granicą u pracodawców
zagranicznych (wypełnić tabele 2.1 i 2.2)		
............................................................
Nr telefonu		doradztwa personalnego (wypełnić tabelę 3)		
		poradnictwa zawodowego (wypełnić tabelę 4)		
.........................
Data	................................
Podpis*		pracy tymczasowej (wypełnić tabele 5.1, 5.2 i 5.3)		
*W przypadku informacji przekazanej
w postaci papierowej należy podpisać
czytelnie.	za ................... rok		
Agencja zatrudnienia jest zrzeszona w związku branżowym1):	 tak	 nie	
1.1. Informacja o działalności w zakresie pośrednictwa pracy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej	
Wyszczególnienie	Ogółem	
1	2	
Liczba osób, które podjęły zatrudnienie lub inną pracę zarobkową za pośrednictwem agencji	1		
w tym liczba osób, które podjęły pracę na podstawie umowy o pracę	2		
1.2.	Osoby, które podjęły zatrudnienie lub inną pracę zarobkową na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej za pośrednictwem agencji zatrudnienia, według grup elementarnych zawodów2)	
Lp.	Nazwa grupy elementarnej
zawodów2)	Czterocyfrowy
symbol grupy
elementarnej
zawodów2)	Liczba osób, które podjęły
zatrudnienie lub inną pracę
zarobkową na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej	W tym cudzoziemcy	
1	2	3	4	5	
1					
2					
33)					
...					
1.3.	Osoby, które podjęły zatrudnienie lub inną pracę zarobkową na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej za pośrednictwem agencji zatrudnienia, z uwzględnieniem ich obywatelstwa	
Lp.	Obywatelstwo osoby	Liczba osób, które podjęły zatrudnienie lub inną pracę
zarobkową na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej	
1	2	3	
1	Polskie		
2			
33)			
...			

2.1.	Informacja o działalności pośrednictwa pracy w zakresie kierowania osób do pracy za granicą
u pracodawców zagranicznych, według grup elementarnych zawodów2)	
Lp.	Nazwa
państwa	Nazwa grupy elementarnej
zawodów2), w której osoby podjęły pracę
w danym państwie	Cztero-
cyfrowy
symbol
grupy
elemen-
tarnej
zawo-
dów2)	Liczba osób, które podjęły pracę za granicą u pracodawców
zagranicznych	
				ogółem	w tym
cudzoziemcy	z liczby ogółem osoby, które podjęły
pracę na okres	
						do 3
miesięcy	powyżej 3
do 12
miesięcy	powyżej
12
miesięcy	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1	............	1								
		2								
		33)								
		...								
	Ogółem w danym państwie						
24)	............	1								
		2								
		33)								
		...								
	Ogółem w danym państwie						
Ogółem we wszystkich państwach						
2.2.	Osoby kierowane do pracy za granicą u pracodawców zagranicznych, z uwzględnieniem ich
obywatelstwa	
Lp.	Obywatelstwo osoby kierowanej	Liczba osób kierowanych do pracy za granicą
u pracodawców zagranicznych	
1	2	3	
1	Polskie		
2			
33)			
...			
3. Informacja o działalności w zakresie doradztwa personalnego	
Pracodawcy korzystający z usług doradztwa personalnego	Ogółem	
1	2	
Liczba pracodawców korzystających z usług doradztwa personalnego	1		
4. Informacja o działalności w zakresie poradnictwa zawodowego	
Wyszczególnienie	Ogółem	
1	2	
Liczba osób korzystających z usług poradnictwa zawodowego	1		
Liczba pracodawców korzystających z usług poradnictwa zawodowego	2		

5.1. Informacja o działalności w zakresie pracy tymczasowej	
Wyszczególnienie	Ogółem	W tym
cudzoziemcy	Z liczby
ogółem osoby
skierowane do
zagranicznych
pracodawców
użytkowników	Z liczby ogółem osoby o łącznym
okresie pracy tymczasowej	
				do 3
miesięcy	powyżej 3
do 12
miesięcy	powyżej
12
miesięcy	
1	2	3	4	5	6	7	
Liczba osób skierowanych przez agencję
zatrudnienia do wykonywania pracy tymczasowej	1							
z
tego	zatrudnionych w agencji zatrudnienia na
podstawie umowy o pracę na czas
określony	2							
	niebędących pracownikami agencji
zatrudnienia, skierowanych na podstawie
umowy prawa cywilnego	3							
Liczba pracodawców użytkowników
korzystających z usług agencji zatrudnienia	4			
w tym liczba zagranicznych pracodawców
użytkowników	5			
5.2. Osoby kierowane do pracy tymczasowej, z uwzględnieniem ich obywatelstwa	
Lp.	Obywatelstwo osoby
kierowanej	Liczba osób skierowanych przez agencję
zatrudnienia do wykonywania pracy
tymczasowej	W tym liczba osób kierowanych do pracy
za granicą u zagranicznych pracodawców
użytkowników	
1	2	3	4	
1	Polskie			
2				
33)				
...				
5.3.	Umowy zawierane przez agencję zatrudnienia z pracownikami tymczasowymi oraz z osobami nie-
będącymi pracownikami, z podaniem państwa zatrudnienia – według grup elementarnych
zawodów2)	
Lp.	Nazwa
państwa	Nazwa grupy elementarnej zawodów2), w której osoby
zostały skierowane w ramach zawartej umowy do pracy
tymczasowej	Cztero-
cyfrowy
symbol grupy
elementarnej
zawodów2)	Liczba zawieranych przez
agencję zatrudnienia umów
o pracę oraz umów prawa
cywilnego z zakresu pracy
tymczasowej	
1	2	3	4	5	
1	Rzecz-
pospolita
Polska	1				
		2				
		33)				
		...				
	Ogółem w danym państwie		
24)	...	1				
		2				
		33)				
		...				
	Ogółem w danym państwie		
Ogółem we wszystkich państwach		
_______________________________
1) W odpowiednim polu wstawić znak „X”.
2) Nazwy i czterocyfrowe symbole grupy elementarnej zawodów wpisywać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
7 sierpnia 2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. poz. 1145, z późn. zm.).
3) Aby wpisać informację o kolejnych grupach elementarnych zawodów oraz o kolejnych obywatelstwach osób, należy dostosować wzór, dodając
wiersze do tabeli.
4) Aby wpisać informację o kolejnych państwach, należy dostosować wzór, dodając wiersze do tabeli.